緊密型縣域醫共體建設是深化醫改、優化資源配置、實現分級診療的關鍵舉措。與之配套的醫保“打包”付費改革，將醫保基金按人頭總額預付給醫共體，結余留用、合理超支分擔，旨在建立“以健康為中心”的激勵機制，扭轉“以治療為中心”的逐利傾向。然而，這種付費方式也帶來了新的基金風險，如服務不足、推諉重癥患者、轉移費用、數據造假等。因此，醫保基金監管必須從傳統的針對單個醫療機構的“點狀監管”向針對整個醫共體的“體系監管”轉變。
核心監督管理對策
構建“事前-事中-事后”全流程監管體系
事前規范
一是科學核定總額打包預算。基于歷史數據、區域發病率、人口結構、健康指標等因素，建立精細化的測算模型，確保預算科學、公平，避免“鞭打快牛”或“保護落后”。
二是簽訂權責清晰的定點服務協議。醫保部門與醫共體牽頭醫院簽訂協議，明確服務范圍、質量要求、基金使用規范、績效考核指標（KPI）、結余留用和超支分擔比例、違約責任等，將其作為監管的法律依據。
事中監測
一是建立智能監控系統（智慧醫保）。利用大數據技術，對醫共體內所有成員單位的醫療服務行為進行實時、動態監測。設置預警規則，如住院率、次均費用、藥耗占比、轉診率、CMI值（病例組合指數） 等關鍵指標的異常波動，及時發出警報。
二是強化病案首頁質量監管。病案首頁數據是評價醫療行為和醫療質量的基礎。加強對醫共體病案首頁質量的檢查和核查，確保數據的真實性和準確性，為DRG/DIP付費和績效評價打下堅實基礎。
三是推行患者滿意度實時反饋。將患者就醫體驗和滿意度調查納入日常監測范圍，作為發現推諉病人、服務縮水等問題的重要線索。
事后審核與評估
開展基于大數據的回溯性分析。定期對打包基金的使用情況進行全面審計和數據分析，識別是否存在分解住院、低標準入院、門診轉住院等違規行為。
實施以績效為導向的年度考核。建立與“打包”付費目標相匹配的績效考核體系（KPI），重點考核健康結果（如區域發病率、慢病控制率）、服務能力（如基層診療量占比、雙向轉診執行率）、醫療質量（如死亡率、再入院率）、基金使用效率（如預算執行率、成本效益）和患者滿意度。考核結果與次年預算分配、結余留用資金兌現、院長年薪等直接掛鉤。
創新監管方式和手段
一是實施“穿透式”監管。監管視線要全部穿透縣域醫共體（城市醫療集團），直接覆蓋醫共體內所有醫療衛生機構，防止費用向下轉移或數據堵塞。
二是發揮協同監管、交叉監管作用。加強醫保部門與衛健、財政、審計、市監等部門的聯動，形成監管合力。衛健部門重點監管醫療質量和行為，醫保、財政、審計、市監等部門重點監管基金使用和績效，實現信息共享和結果互認；組織醫共體與非醫共體之間交叉互查。
三是引入第三方力量。委托保險公司、會計師事務所、高校科研機構等第三方專業力量參與基金審計、績效評價和風險評估，提升監管的專業性和公信力。
四是加強社會監督。定期向社會公開醫共體績效考核結果、基金使用情況等，暢通投訴舉報渠道，鼓勵公眾和媒體參與監督。
強化激勵約束機制
一是明確獎懲。對考核優秀、基金使用效率高、健康管理成效顯著的醫共體，給予充分的結余留用激勵，并可額外給予獎勵。對考核不合格、發生嚴重違約行為的，要核減預算、追回基金、暫停甚至終止協議，并追究牽頭醫院院長責任。
二是風險共擔。 合理設置“超支分擔”比例，既要避免醫共體因過度承擔超支風險而推諉病人，也要防止其躺平不管，確保醫療機構和醫保基金風險共擔、激勵相容。
總而言之，“打包”付費下的監管核心，是從“治已病”的被動控費轉向“治未病”的主動控費，引導醫共體從“賺錢”轉向“省錢”和“健康”。監管目標不再是簡單地抓違規，而是通過科學的績效評價和強大的激勵約束，引導醫共體主動規范行為、提升效率、維護居民健康。
（稿件來源：經濟網）
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