一旦寵物診療市場形成治療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，未來寵物險產(chǎn)品設(shè)計將更具靈活性與實(shí)用性，包括提高保險保障杠桿、取消單次賠付限額等，有助于進(jìn)一步降低民眾的寵物診療財務(wù)負(fù)擔(dān)。此外，這還將推動民眾在寵物患病時主動尋求規(guī)范專業(yè)的寵物診療服務(wù)，進(jìn)一步驅(qū)動寵物診療行業(yè)生態(tài)完善，實(shí)現(xiàn)寵物醫(yī)院資源的合理篩選與分層。
不少民眾在給寵物治療時發(fā)現(xiàn)，不同寵物醫(yī)院對同一個癥狀開出的治療費(fèi)用大相徑庭，甚至有些寵物醫(yī)院的治療費(fèi)用價差達(dá)到千元，讓他們感覺“寵物治療費(fèi)用像是在開盲盒”。
這背后，是寵物治療正遭遇一系列“看病貴”、“收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一”、“誤診多”、“過度診療頻繁”等問題，也給正在興起的寵物險構(gòu)成巨大的理賠控費(fèi)壓力。
當(dāng)前由診療不規(guī)范與欺詐擠占所帶來的賠付成本超過20%，由此帶來一系列惡性循環(huán)，一是寵物險賠付率高企，部分渠道與保險公司虧損；二是保險公司不得不抬高保費(fèi)與阻礙寵物險保障力提升而“維持”寵物險業(yè)務(wù)運(yùn)營，無形間擠壓廣大投保人的權(quán)益。
為了破解這項(xiàng)“惡性循環(huán)”，業(yè)界開始積極探索寵物險行業(yè)在就醫(yī)理念、診療標(biāo)準(zhǔn)等方面的應(yīng)用規(guī)范，推動行業(yè)規(guī)范發(fā)展。
螞蟻保旗下寵物險業(yè)務(wù)正聯(lián)合南京農(nóng)業(yè)大學(xué)、新瑞鵬醫(yī)療集團(tuán)、瑞派寵物醫(yī)院集團(tuán)等，共同探索寵物險在就醫(yī)理念、診療標(biāo)準(zhǔn)等方面的應(yīng)用規(guī)范，且相關(guān)規(guī)范將融入與螞蟻保合作的定點(diǎn)寵物醫(yī)院管理、就醫(yī)推薦和理賠審核環(huán)節(jié)，通過醫(yī)險聯(lián)動確立標(biāo)準(zhǔn)化診療體系、科學(xué)用藥指南及透明化服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，讓寵物就醫(yī)變得更加透明和公開，也讓寵物主少花“冤枉錢”，切實(shí)保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益。
多位保險公司寵物險業(yè)務(wù)人士認(rèn)為，要將這些規(guī)范更有效地落實(shí)到寵物診療與理賠審核環(huán)節(jié)，還需人工智能（AI）技術(shù)的賦能。
“要徹底有效地解決寵物看病貴問題，可以在事前、事中、事后三個環(huán)節(jié)引入AI技術(shù)，比如在事前，陪伴式的AI智能體能迅速根據(jù)寵物病癥，向民眾提供相應(yīng)的疾病類型與專業(yè)科學(xué)診療建議，并推薦優(yōu)質(zhì)寵物醫(yī)院，令民眾及時對過度醫(yī)療或不規(guī)范治療、以及黑心寵物醫(yī)院說不；在事中，寵物險可以通過AI技術(shù)建立針對不同寵物疾病類型的疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups, DRG），從而規(guī)范寵物診療費(fèi)用開支的合理性，從而更大范疇緩解看病貴問題同時實(shí)現(xiàn)更好的理賠控費(fèi)效果，也能顯著降低民眾的寵物診療負(fù)擔(dān)；在事后，AI智能體還可以對一些看似不合理的診療案例進(jìn)行診療流程追溯分析，并形成一些規(guī)范優(yōu)化寵物診療方式，進(jìn)一步解決某些寵物疾病看病貴問題。”一位保險公司寵物險業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人指出。
隨著近年養(yǎng)寵家庭日益增多，“寵物經(jīng)濟(jì)”迅速火熱。
數(shù)據(jù)顯示，去年國內(nèi)城鎮(zhèn)寵物貓犬?dāng)?shù)量突破1.2億只，相關(guān)寵物經(jīng)濟(jì)市場規(guī)模達(dá)到約3000億元。其中，25%與寵物醫(yī)療相關(guān)。與此對應(yīng)的是，寵物醫(yī)療產(chǎn)業(yè)規(guī)模復(fù)合增長率超過20%，單只寵物年均醫(yī)療支出持續(xù)提升。
但是，如何讓寵物險邁過盈虧平衡點(diǎn)，正成為眾多保險公司相當(dāng)頭疼的挑戰(zhàn)。
多位保險公司寵物險業(yè)務(wù)人士直言，當(dāng)前不少保險公司與渠道都面臨寵物險業(yè)務(wù)虧損窘境，其中一個原因是“寵物看病貴”、“收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一”、“誤診多”、“過度診療頻繁”等狀況導(dǎo)致寵物險賠付率居高不下。
以常見的貓腸胃炎為例，輕度的貓腸胃炎只需進(jìn)行血常規(guī)及糞便檢測，再服用止吐藥、益生菌等藥物即可緩解癥狀，治療費(fèi)用通常不超過500元。但部分寵物醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了“多賺錢”，要么將輕度腸胃炎當(dāng)成貓瘟治療，導(dǎo)致單次診療費(fèi)用高達(dá)2000—3000元；要么干脆給貓咪來個“全身系統(tǒng)性診療檢查”，僅診療前檢查檢驗(yàn)費(fèi)用就突破千元。這導(dǎo)致保險公司不但面臨“昂貴”的寵物治療理賠費(fèi)用，還容易因貓腸胃炎診療不規(guī)范，與寵物醫(yī)院、投保人就診療方式與理賠費(fèi)用產(chǎn)生糾紛。
一位熟悉寵物醫(yī)院經(jīng)營狀況的寵物診療專家透露，這背后，是寵物醫(yī)院正面臨無序競爭所帶來的生存壓力。
當(dāng)前“寵物看病貴”、“收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一”、“誤診多”、“過度診療頻繁”等狀況頻發(fā)，還與寵物醫(yī)院運(yùn)營成本持續(xù)加大有著密切關(guān)系。除了不菲的房租與獲客引流開支，寵物治療儀器與藥物的投入也相當(dāng)昂貴，比如一套寵物超聲儀器設(shè)備的采購價格超過10萬元，可能沒用多長時間就要設(shè)備迭代升級，寵物醫(yī)院只能通過“過度診療”增加這項(xiàng)設(shè)備的使用率，盡快收回設(shè)備成本。與此同時，某些寵物治療藥物采購價格也相當(dāng)高，若沒有及時使用就面臨藥物過期失效風(fēng)險，導(dǎo)致部分寵物醫(yī)院只能“想盡辦法”，通過誤診或夸大病癥等手段將這些藥物趕緊銷售出去。
甚至個別寵物醫(yī)院為了“增加營收”，還虛構(gòu)寵物的治療記錄，或?qū)櫸镏委熡涗洝皬埞诶畲鳌保鳛橄虮ｋU公司申請更多理賠金額的手段。
圍繞寵物險合作，他們與渠道方主要簽訂盈虧對賭模式，即圍繞剩余利潤進(jìn)行分成。通過一段時間的實(shí)踐，他發(fā)現(xiàn)不少渠道與保險公司同行都遭遇診療不規(guī)范與欺詐擠占所帶來的賠付成本居高不下，導(dǎo)致賠付金額超過保費(fèi)收入（承保虧損）的狀況，在保險公司與渠道方都拿不到預(yù)期利潤分成的情況下，彼此在寵物險的合作力度與意愿都相應(yīng)下滑。
值得注意的是，為了有效壓低欺詐行為所帶來的賠付費(fèi)用，也有渠道方通過前沿技術(shù)找到了有效解決方案。2019年起，螞蟻保平臺先后推出了寵物鼻紋識別技術(shù)、寵物生物信息識別系統(tǒng)等，幫助保險公司解決寵物身份唯一性的問題，并將這些技術(shù)應(yīng)用在寵物險的投保與理賠流程，有效降低部分寵物醫(yī)院通過“張冠李戴”套取寵物診療理賠款的風(fēng)險。
若要徹底解決寵物治療不規(guī)范、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一與看病貴等問題，還需保險公司與寵物治療業(yè)界共同努力，設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化診療體系、科學(xué)用藥指南及透明化服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，讓寵物就醫(yī)更加透明公開，令保險公司理賠有章可循，也讓民眾獲得更專業(yè)科學(xué)且費(fèi)用合理的寵物診療服務(wù)。
目前部分寵物治療機(jī)構(gòu)為了增加營收，會對寵物險用戶采取過度診療、陰陽收費(fèi)的方式，且他們還與部分用戶相互配合，通過篡改診療材料套取理賠資金，導(dǎo)致相關(guān)規(guī)范要在所有診療機(jī)構(gòu)得到有效實(shí)施，仍有相當(dāng)長的路要走。
在她看來，要杜絕這些寵物治療不規(guī)范亂象，仍需保險公司與寵物治療機(jī)構(gòu)通力合作，引導(dǎo)民眾前往治療方式科學(xué)專業(yè)、治療流程透明規(guī)范、治療費(fèi)用合理的優(yōu)質(zhì)診療醫(yī)院，推動整個寵物醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的優(yōu)勝劣汰，令標(biāo)準(zhǔn)化診療體系、科學(xué)用藥指南及透明化服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)得到更好地普及。
圍繞寵物險在就醫(yī)理念、診療標(biāo)準(zhǔn)等方面的應(yīng)用規(guī)范，保險公司與寵物醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)已形成初步的研究方向：一是致力于寵物診療標(biāo)準(zhǔn)的制定與更新，尤其是針對貓犬常見疾病，系統(tǒng)性地梳理涵蓋疾病分級、臨床表現(xiàn)、治療方案及用藥劑量等核心環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，為寵物醫(yī)院提供規(guī)范化臨床指導(dǎo)。二是寵物險合作平臺基于對自身龐大理賠案例的大數(shù)據(jù)分析、寵物長期發(fā)病跟蹤，從更廣泛的數(shù)據(jù)視角洞察寵物發(fā)病規(guī)律、行業(yè)診療規(guī)范和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)理賠審核標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)優(yōu)化，長期推動寵物診療費(fèi)用的合理化下降，推動整個寵物醫(yī)療行業(yè)規(guī)范發(fā)展同時實(shí)現(xiàn)更佳的理賠控費(fèi)效果。
螞蟻保期待和生態(tài)各方共建規(guī)范、有序的寵物預(yù)防及診療標(biāo)準(zhǔn)。目前各方需做好大量工作，比如在寵物診療行業(yè)規(guī)范方面，需建立疾病圖譜、疾病分級、定義指征、處置方案、用藥用量、收費(fèi)參考；在寵物險行業(yè)規(guī)范方面，也需建立寵物大病表、寵物重疾定義、精算模型、產(chǎn)品定價、理賠審核標(biāo)準(zhǔn)、寵物醫(yī)院評級分層。
她直言，寵物險從產(chǎn)品設(shè)計、運(yùn)營、理賠、到生態(tài)建設(shè)方面也將隨之面臨一系列新變革——保險產(chǎn)品設(shè)計需根據(jù)寵物診療標(biāo)準(zhǔn)做好產(chǎn)品改進(jìn)；保險產(chǎn)品精算也需跟蹤診療成本迭代清算模型；理賠審核標(biāo)準(zhǔn)需從平臺視角優(yōu)化審核尺度；保險公司在寵物醫(yī)院經(jīng)營洞察方面需盡快建立全面專業(yè)的醫(yī)院評價及分層體系。
前述保險公司寵物險業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人陳強(qiáng)認(rèn)為，要讓寵物險在推廣普及寵物治療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范方面發(fā)揮更大的作用，還需保險公司引導(dǎo)更多投保人前往規(guī)范經(jīng)營、診療方式合理專業(yè)、費(fèi)用合理、用戶體驗(yàn)良好的寵物醫(yī)院給寵物看病，這不但有助于保險公司做好理賠控費(fèi)工作并實(shí)現(xiàn)寵物險業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，還能驅(qū)動寵物醫(yī)院行業(yè)全面執(zhí)行寵物治療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，加快寵物醫(yī)院的優(yōu)勝劣汰進(jìn)程。
他認(rèn)為，無論是保險公司、還是螞蟻保等合作平臺，都應(yīng)根據(jù)數(shù)據(jù)智能與行業(yè)專家知識，建立全面的寵物行業(yè)診療因子數(shù)據(jù)庫與醫(yī)院推薦模型，按照總理賠量、重疾理賠量、診療費(fèi)用、費(fèi)用區(qū)間、治愈率、用戶評價等因子，將寵物醫(yī)院分成“三好醫(yī)院”、“常態(tài)醫(yī)院”與“黑產(chǎn)醫(yī)院”，一方面引導(dǎo)投保人前往“三好醫(yī)院”與“常態(tài)醫(yī)院”給寵物看病，另一方面對黑產(chǎn)醫(yī)院進(jìn)行識別、嚴(yán)打與清退，從而讓寵物治療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范實(shí)現(xiàn)更好的市場效果，帶動寵物險與寵物治療產(chǎn)業(yè)更好發(fā)展。
張藝琦表示，目前螞蟻保正基于數(shù)據(jù)智能與行業(yè)專家知識，結(jié)合20多種因子構(gòu)建“找醫(yī)院”產(chǎn)品，基于民眾的寵物癥狀、疾病、科室與醫(yī)院等就醫(yī)場景精準(zhǔn)匹配“三好醫(yī)院”與“常態(tài)醫(yī)院”，引導(dǎo)民眾前往規(guī)范經(jīng)營、診療方式專業(yè)科學(xué)與費(fèi)用合理的寵物醫(yī)院，既獲得有效的寵物治療方案又避免多花冤枉錢。
南京農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院預(yù)防獸醫(yī)系副教授楊丹晨表示，寵物治療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的設(shè)立，將對寵物險帶來新的發(fā)展機(jī)遇。它不僅有助于持續(xù)優(yōu)化保險產(chǎn)品的條款與定價，還能緩解寵物看病難看病貴問題，推動寵物險與寵物醫(yī)院共建良好行業(yè)生態(tài)。
張藝琦認(rèn)為，一旦寵物診療市場形成治療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，未來寵物險產(chǎn)品設(shè)計將更具靈活性與實(shí)用性，包括提高保險保障杠桿、取消單次賠付限額等，有助于進(jìn)一步降低民眾的寵物診療財務(wù)負(fù)擔(dān)。此外，這還將推動民眾在寵物患病時主動尋求規(guī)范專業(yè)的寵物診療服務(wù)，進(jìn)一步驅(qū)動寵物診療行業(yè)生態(tài)完善，實(shí)現(xiàn)寵物醫(yī)院資源的合理篩選與分層。
來源：經(jīng)濟(jì)觀察報
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