近日，中國保險行業協會就《保險業健康管理服務標準體系建設的規劃（征求意見稿）》（以下簡稱《規劃》）面向行業征求意見。業內人士表示，作為首份保險業健康管理服務的行業標準體系框架，《規劃》樹立了相關標準和準入門檻，有利于引導行業良性競爭和長遠發展；鼓勵行業增加服務供給和產品創新，有助于提升消費者獲得感。未來，保險業健康管理服務需進一步細化標準，同時保險公司與第三方服務機構應加強合作，聚焦管理系統建設，加速服務的專業化、數字化進程。
規范行業健康發展
“《規劃》的出臺是保險業健康服務管理基礎性建設的關鍵一步。”泰康保險集團相關負責人表示，《規劃》可以系統性地規范保險業健康管理服務，填補服務標準空白，進一步推進保險行業與大健康產業的融合。
目前，健康管理行業總體上仍處于發展初期階段。一方面，正如中國保險行業協會黨委委員、副秘書長馬曉偉所言，健康管理服務供應商較多，但是良莠不齊、好壞難分；另一方面，據妙健康相關負責人介紹，從供給內容來看，一定程度上存在服務質量不高、服務內容繁雜、服務邊界不清的問題，對于保險機構來說，健康管理的價值未被充分挖掘，甚至異化為獲客工具和營銷手段，未能有效發揮促進用戶健康功能。
上述背景下，《規劃》對于健康管理服務供應，從產品和服務商兩方面提出了明確的要求、規范、認證和標準，樹立行業標準，“有利于促進優質服務的供給，開發好的服務產品，培育優質服務商，優勝劣汰，提升市場整體的服務質量，并形成良性循環。”馬曉偉說。
同時，《規劃》也為行業健康發展奠定了基礎、指明了方向。在標準化的服務產品、服務內容、服務形式之上，《規劃》能幫助保險公司積累健康風險管理服務的經驗和數據。“這有助于推動保險行業健康服務的‘新基建’，助力商業保險經營邁出健康風險管理第一步，讓健康保險產品真正發揮保障作用，鏈接更加專業的服務內容，最終實現高質量發展。”妙健康上述負責人稱。
泰康保險集團上述負責人認為，《規劃》對于險企是一次系統性審視自身健康服務的契機，督促險企不斷完善健康服務產品體系，提升管理水平，加強風險控制和資源管理，增強健康管理服務能力，夯實底層數據建設。
《規劃》大框架之下，細化標準正在制定。2020年12月28日，中國保險行業協會發布《保險機構健康管理服務指引》，將被作為健康管理標準體系結構中的“A 基礎共性標準”一部分。馬曉偉透露，中國保險行業協會未來將聯合行業，著眼三項后續工作。一是成系統、成體系地加強健康管理標準化頂層設計。二是根據行業發展需要，加大健康管理標準供給。在前期完成的四項標準之后，優先選擇行業使用量大的、對保險賠付影響較大的、行業急需的和相對成熟的健康管理服務項目逐項開展標準化的研制工作，計劃用5年左右的時間再發布30余項健康管理標準。三是繼續加快提升保險行業標準與健康管理行業標準的融合發展。
讓更多慢病患者過上品質生活
作為中國社會的頭號健康威脅，慢性病防治工作已引起各界高度重視。根據中國疾控中心慢病中心全國的死因監測系統顯示，慢性病及并發癥是造成我國居民最主要的死因，導致的負擔占總疾病負擔的70%以上。此外， 75%以上的老人都至少患有1種慢性病，健康狀況不容樂觀。
根據《“健康中國2030”規劃綱要》要求，到2030年，實現全人群、全生命周期的慢性病健康管理，總體癌癥5年生存率提高15%。
但由于慢病人群個體差異較大，承保風險很難控制，帶病人群想要參保會面臨一系列難題，例如健康評估、風險篩查、慢病管理、健康教育等專業服務，目前國內針對慢病人群的服務和產品供給仍顯不足。首都經濟貿易大學保險系副教授李文中表示：“過去很長時間里，國內健康保險幾乎都將慢性病患者排除在合格被保險人之外。”
不過，從國外案例來看，慢病管理由保險公司組織已經具有成熟經驗，一般是自建服務體系或者通過第三方健康管理機構，對被保險人健康風險評估、慢性病管理過程的跟蹤與干預，保險公司可以將單純事后理賠轉變為全過程的健康風險管理服務，從而實現更好控費。
以德國為例，德國早就把慢性病預防和管理納入社會保障體系，并在整個保費中劃撥一定比例資金，投入預防事業；對于不同人群，有針對性地寄發健康資料，告知開設健康課程的信息，通知健康體檢等，有的放矢地對投保人進行健康教育和行為干預。
近幾年，移動互聯網技術的發展為保險公司嘗試開展某些慢性病管理提供了技術支持，新出臺的《健康保險管理辦法》《中國銀保監會辦公廳關于規范保險公司健康管理服務的通知》也為保險公司開展慢性病管理提供了直接的政策依據，一些面向慢性病患者的健康保險產品也開始出現，李文中對《中國銀行保險報》表示。
例如，泰康人壽于2017年推出賠后健康管理服務，陸續推出了“慢病健康關懷函、醫生在線圖文問診、專家遠程視頻問診、名醫空中健康講堂、新冠肺炎疫情關愛服務，常見慢性疾病專病慢病管理方案”等服務項目，通過為理賠后客戶提供精準、專業的慢病健康管理服務，減少客戶疾病再發生率，降低客戶慢病并發癥發生率。2021年初，泰康人壽牽手華醫心誠醫生集團，面向因心血管慢性疾病理賠后的客戶，推出在線心血管健康管理解決方案。
中國太保在健康體檢、健康咨詢、健康促進、就醫服務等方面也推出了重點服務。健康咨詢方面：客戶可以通過7×24小時視頻醫生隨時隨地與醫生建立聯系，獲得健康指導；健康促進方面：線上推出健康管理平臺太保妙健康，線下，在杭州、河南建立具備國際領先健康管理理念的“太平洋保險·加拿大健康管理中心”；就醫服務方面：公司推出“太保藍本”，覆蓋診前、診中、診后的健康管理、就醫綠通和高端醫療服務。此外，中國太保還聯合上海細胞治療集團推出生物醫學前沿的健康服務資源：生命銀行，為客戶提供免疫細胞凍存服務。
“慢病管理不僅有利于降低產品的理賠成本，還可以進一步通過場景定制化服務觸達客戶，增強客戶黏性。”太保安聯相關負責人表示。
清華大學五道口金融學院中國保險與養老金研究中心研究員朱俊生認為，慢病管理需要保險公司打通產業鏈上下游，建立生態圈。目前，大型保險公司通過重資產方式自建管理機構去實現產業鏈上下游的延伸，但對于中小公司，更多的是通過跟第三方合作來實現健康管理的服務目標。他表示，目前全國范圍內涌現了大量多元化的醫療服務提供方，能夠幫助保險公司構建健康管理服務生態圈。
李文中表示，對于保險公司來說，在數字化、系統化健康管理解決方案的加持下，過去慢病管理面臨的難題基本都能逐漸解決，進一步實現降本增效。但對于現實情況中經常出現的被保險人難以長期堅持的現象，則可以考慮從以下三個方面完善管理：一是對堅持長期接受慢性病管理服務的被保險人實施保費優待或者給予其他獎勵，對于多次作弊的要求增加保費或者解除合同；二是加強人文關懷，經常以適當的方式關心并提醒被保險人堅持接受相關健康管理服務；三是運用新的技術加強對作弊行為的防范。最后，保險公司需要強化與慢性病管理服務提供第三方的合作深度，優化合作形式，從簡單的協議式合作向戰略合作、股權合作發展，甚至必要時保險公司可以自己或子公司提供相關服務。
“賠得多，不如治得早”
近年來健康保險業務快速發展，行業公開數據顯示，2012年到2019年健康保險保費的年復合增長率達到了30%以上，快速增長的勢頭未見減緩，根據《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》，2025年健康保險的保費力爭達到2萬億元。
馬曉偉表示，伴隨著健康保險保費的快速增長，保險客戶對健康管理和健康服務的需求也在快速增加，健康管理服務發展滯后，難以匹配健康保險業務的快速增長，急需為健康管理服務提供指引，推動健康保險與健康管理服務融合。
較之于發達國家，我國健康管理行業起步較晚，缺乏健全的健康管理整體行業標準。盡管中國保險行業協會已經開始就《規劃》在行業內征求意見，但相關服務建設規劃仍明顯落后于許多發達國家。
“目前，德國已經明確把健康管理寫入法律，通過立法的形式規定了健康管理的體系，全國性健康管理系統也逐漸產生，并逐步完善。”《重疾不重》作者丁云生表示。
據了解，德國是世界上最早實施社會保障制度的國家。2002年，德國政府把慢病預防和管理納入社會保障體系。2008年，德國私人保險公司就已啟動慢性病護理管理方案。
馬曉偉對《中國銀行保險報》表示，目前，我國保險健康管理服務市場尚不成熟，為保險客戶提供的健康管理服務明顯不足，與客戶的需求存在脫節，服務不能滿足保險公司健康風險管理的目的。
不僅如此，丁云生還表示，目前市場上健康管理機構提供的一些常見的服務，例如基因檢測等，并不被臨床醫學認可。他認為，在臨床醫學上，降低重疾發病率的方法通常是借助胃腸鏡、肺部CT等有效手段，達到在早期發現重疾，并真正起到早期干預、早期治療重疾的作用。“賠得多，不如治得早。”丁云生表示，做好早期重疾干預才是健康管理真正的意義，通過降低疾病發病率來達到保障消費者權益、維護消費者生命健康的目的。
針對服務供給端存在服務質量不高的問題，鎂信健康方面表示，《規劃》的出臺能夠更好地規范行業，從而對保證消費者權益具有積極作用。中國太保也認為，《規劃》將推動保險公司健康管理服務的體系化與規范化，提升專業服務水平，保障消費者合法權益，更好促進保險領域和健康管理領域的深度融合。
“從客戶角度看，客戶需要的通常不只是保險公司的理賠款，而是一個對抗風險的綜合解決方案。”泰康在線副總裁丁峻峰表示。近日，泰康在線發布了國內保險行業首個以管理人群疾病風險為目標的疾病管理體系，該體系已支持肺癌、乳腺癌、冠心病等多項疾病管理計劃，同時上線了睡眠健康初篩計劃，其他多病種管理計劃也將逐步向客戶開放。目前，該體系已服務上萬病人。
太保安聯相關負責人表示：“目前我們提供的健康管理服務已經基本覆蓋了不同客戶、不同場景的各種需求，并打造了涵蓋用戶全生命周期的‘太安馨’‘太安康’‘太安診’三大產品體系，從體檢檢測、生活方式干預、就醫診療等方面，結合具體場景為客戶提供服務。”數據顯示，截至2020年6月30日，太保安聯住院墊付、院后服務及就醫協助覆蓋全國378個城市，3500余家公立醫院，體檢及齒科服務覆蓋全國285個城市，1700多家機構門店，簽約主任醫師達800余位，健康服務供應商超過130家。健康態APP目前已覆蓋4000多萬客戶。
馬曉偉表示，保險產品中的健康管理服務是健康保險產品創新的重要內容，《規劃》也能幫助保險公司進行服務和產品的創新，提升產品的市場競爭力和客戶吸引力。
還需加強數字化建設
“企業員工健康管理未來更傾向于定制化、專業化、電子化。”思派健康總裁鐘能聰表示，隨著保健意識的增強，人們的健康消費模式從以往單一的基本醫療消費逐步向醫療、預防和提高身體素質等多種形式并存的健康消費模式轉變。2020年12月，思派健康完成了848家企業員工健康管理福利大調查。調研結果顯示，在未來計劃提供的健康管理項目中，體檢定制化服務、健身、健康管理、健康檔案管理等需求居前。
對此，泰康保險集團相關負責人亦有同感：“得益于互聯網、5G+物聯網、大數據+AI以及生命科學等前沿技術的快速發展，健康管理的模式、策略正迎來新的變革。健康管理服務正邁向數字化以及個性化，因此適時建立客觀公平的評價機制（以便篩選出效費比高、安全可靠的項目）以及健康數據應用標準，將成為加速‘健康保險+健康管理服務’深度融合的基礎。”
隨著對健康管理服務的專業水準、數字化要求越來越高，壽險公司和第三方平臺或將加強合作、共同發力相關能力建設。某壽險業資深人士表示，目前大多數健康服務供應商內控管理較為原始，有的甚至連系統化都做不到，特別是醫療端的服務供應商，層級多，系統化低。未來壽險公司為了更好的客戶體驗，將強化構建中臺整合能力，具體來說就是自建或請外部服務商建設一個標準的、自身的健康業務管理系統或者平臺，利用其對服務產品、服務供應商進行系統化管理，為客戶提供更為順暢的服務體驗，同時為客戶做健康數據歸集。
上述壽險業資深人士表示，考慮到成本，壽險公司一般不會自建健康管理服務平臺或者系統，多外包給第三方機構。以妙健康為例，自2015年成立以來，通過健康科技能力、健康管理服務能力，已為太平洋保險、陽光保險等70多家險企合作，積累了豐富的“保險+健康管理SAAS”平臺的建設經驗，包括前文提到的“太平洋保險·加拿大健康管理中心”服務模式?；谶@些實踐經驗，妙健康也受到了行業協會的邀請，共同參與標準體系的建設。
具體來看，作為“數字化精準健康管理平臺”，妙健康的核心其實是把整個健康管理流程（檢測、評估、干預）實現數字化升級，通過健康管理數字化的能力，串聯醫、藥、險場景，最終給每位用戶定制個性化全生命周期的健康管理計劃，滿足“健、醫、藥、保”閉環的健康醫療服務需求。比如通過“妙+物聯網健康大數據平臺”覆蓋目前市場上95%以上的健康類可穿戴設備和智能硬件，將健康數據匯聚在一起，形成關于用戶健康行為和生活方式的數據畫像。然后，基于大數據、AI核心能力和機器學習算法，預測用戶的疾病風險，并提供“AI+人工，線上+線下”的全場景健康管理解決方案，賦能給保險業務全鏈條應用。
妙健康上述負責人介紹，過去，從健康數據的采集，到對健康風險的評級，再到后期的個性化干預，這整個過程的數字化程度都非常低，也就造成效率低、依從性差、效果難以評估等痛點。通過數字化手段改造之后，可以用數據驅動服務，讓用戶的健康畫像更加清晰，不斷反饋優化服務，提升用戶健康管理的依從性，讓服務科學有效，真正幫助用戶管住健康。
